以最小的损伤为代价，获得最大的治疗效果，是每一个医生孜孜不倦坚持不懈的追求。当今心血管病的进展更是体现了这个潮流。1977年9月，AndreasGruntzig应用9F导管经股动脉做了第一例经皮冠脉成形术，此后的几十年中，冠心病的介入诊断与治疗迅速替代了心脏外科手术，成为冠心病治疗的最有效、最常用的措施。随着材料科学与工艺技术的发展，新的、更细、更大腔的导管被制造出来，入径的选择也开始转向更细小、更方便、更微创的前臂动脉。在这方面，河北医科大学心脏病介入中心(河北医科大学二院)主任、博士生导师傅向华教授带领他的心脏介入治疗组进行了探索。经桡动脉介入诊治冠心病由于股动脉粗大，易于穿刺，成为选择性冠状动脉造影的传统入径，但是由于其相对深在，尤其是肥胖患者，术后血管压迫困难，容易发生出血及血管并发症，如假性动脉瘤、动静脉瘘、远端血栓栓塞等，尤其是在配合应用新型强效抗凝、抗血小板制剂时，更增加了止血难度，术后卧床时间长。而桡动脉位置浅在，易于止血，经桡动脉入径较股动脉入径局部出血和血管并发症少，即使血管栓塞也不会造成肢体缺血，解剖上不邻近静脉、神经，术后住院时间短，尤其是不需停用肝素抗凝治疗。应强调的是，经桡动脉冠脉介入治疗应只在充分把握经桡动脉PCI技术前提下逐渐开展，术者操作技术是成功关键。经验是血管穿刺力争一次成功，局麻充分，导管置入前给予适量解痉药物硝酸甘油、利多卡因或硫氮卓酮。应用超滑导丝和4F造影导管冠脉造影，可基本避免造影时血管痉挛。指引导管外径与桡动脉内径比值应＜1.0，这样可减少导管对血管壁的刺激，反之则常易引起血管痉挛发生。亚裔血统多数男性和女性桡动脉内径在2.0mm以上，故造影时用4F导管(外径1.3mm)，PCI治疗时再选用6F(2.0mm)外径的支撑力好的新型指引导管，有利于减少痉挛发生。但应指出，对于有长期严重高血压、主动脉迂曲扩张者不宜行桡动脉介入，因此在入径血管穿刺前，进行透视观察主动脉和心影形态。4F导管微创冠脉造影为减少病人痛苦和并发症，傅向华教授在国内首先也是惟一全部应用最细口径4F动脉鞘/造影管(内径0.97mm)开展微创经桡/尺动脉途径冠脉造影方法，已应用该方法行冠脉造影1000余例。与6F导管相比较4F导管有如下优点:首先，由于4F导管外径很小(1.33mm)，故应用4F造影导管进行桡动脉冠脉造影的对象几乎包括所有具有双重手部血供的患者，且因管径小与血管摩擦少基本上不会发生桡动脉痉挛而影响操作，尤其适用于冠脉造影与PCI连续操作患者。其次，这对于右冠或左主干狭窄患者极少发生压力衰减，加之其导管细软对冠脉和心室刺激小，不易发生造影导管嵌顿压力下降而发生冠脉危象，大大增加了造影的安全性。第三，对高血压主动脉、锁骨下动脉迂曲、扭转、成角6F造影导管很难通过者，4F造影导管通常有很好的可塑性，常可造影成功。第四，应用4F导管穿刺点压迫止血方便并发症少，如无冠脉严重病变患者当日即可出院，病人易于接受，尤其增加病人随访率。第五，4F导管对桡动脉损害小，因而，压迫时只需较短时间和较轻的压力，故无迷走神经反射性心脏血管不良反应发生。第六，有时4F左冠导管可以一管两用完成左右冠脉造影。对于临床上考虑有冠脉开口狭窄或多支高危冠脉病变的病人，应用4F造影导管可减少造影过程中发生的导管嵌顿冠脉压力下降的冠脉造影危象发生，而对于易发生桡动脉痉挛的老年女性患者不失为一种较好的造影导管选择。经尺动脉途径介入治疗由于在手腕部动脉血管解剖学上亦存在尺/桡动脉优势血管分布，桡动脉及其分支走行变异、迂曲、发育较细，以及中年以后桡动脉硬化，导致桡动脉作为PCI血管入径较为困难。另有部分患者则由于已有近期经桡动脉冠脉造影所致局部皮下硬结并造成穿刺困难以及血管痉挛等因素不宜再行经桡动脉途径PCI，这些原因致使大约10％～30％患者难以行经桡动脉途径PCI。此外，由于近年心脏外科已将桡动脉作为动脉搭桥血管，对这些病人经桡动脉冠状动脉造影也将受限。因此，傅向华教授根据右侧桡动脉和尺动脉血管Dopper超声检测和改良Allen＇s试验的结果，在确认桡/尺动脉血供均正常但经桡动脉途径PCI困难的冠心病患者，创造性地改由经尺动脉途径经皮冠状动脉介入治疗，拓展了经前臂动脉冠心病介入治疗技术。虽然尺动脉较桡动脉深在，但通过严格的技术操作训练、合适的病例选择及恰当的器械使用，尺动脉穿刺仍有较高的成功率，他们进行了50余例经尺动脉入径冠脉介入治疗，其尺动脉穿刺成功率为100％，明显高于日本学者Terashima.M等报告9例经尺动脉造影中7例成功的结果。研究表明，内径＞2.75mm的尺动脉作为上肢PCI血管入径，有较高的PCI成功率。提示对于桡动脉畸形、血管走行异常、搏动弱、穿刺困难，有近期经桡动脉介入史致穿刺血管周围结节的患者，可对比尺动脉搏动，行反向Allen＇s试验和血管超声检查确认尺动脉血管状态，对尺动脉血管直径≥2.75mm反向Allen＇s试验时间短于桡侧者，可考虑尺动脉途径。对于将以桡动脉作为外科搭桥备用动脉血管者，以尺动脉行CAG或PCI治疗可能是前臂血管介入途径的适宜选择。孙家安
