肾透明细胞癌的分级主要依据国际泌尿病理学会ISUP分级系统，通过评估肿瘤细胞核的异型性和核仁显著性分为1-4级。1级肿瘤细胞核小而规则，核仁不明显；2级细胞核轻度增大，核仁可见但需高倍镜观察；3级细胞核明显增大且不规则，核仁易见；4级细胞核极度异型或出现肉瘤样/横纹肌样分化。分级与预后显著相关，高级别肿瘤更具侵袭性。
1、1级特征：肿瘤细胞核大小接近正常肾小管上皮细胞，核仁不可见或仅在高倍镜下隐约可见。细胞排列呈腺泡状或实性巢状，胞质透明典型。此级别占肾透明细胞癌的5%-10%，5年生存率超过90%，术后复发风险低于5%。
2、2级标准：细胞核直径约为正常红细胞的1.5倍，400倍显微镜下可见清晰核仁。可能出现局灶性胞质嗜酸性变，但透明细胞仍占主导。该级别最常见占60%-70%，5年生存率约80%，转移风险较1级增加2-3倍。
3、3级特点：细胞核达红细胞2-3倍大小，100倍镜下即可见突出核仁。常见病理性核分裂象＞1/10HPF，可伴有坏死或假包膜浸润。约占病例的15%-20%，5年生存率降至60%，约30%患者术后3年内出现转移。
4、4级形态学：细胞核极度多形性，或出现肉瘤样梭形细胞及横纹肌样大嗜酸性细胞转化。核仁大而显著，核分裂活跃＞5/10HPF。虽然仅占5%-10%，但80%病例确诊时已转移，中位生存期不足18个月。
5、分级实践要点：活检标本需评估最具侵袭性区域，约40%病例术后分级会升级。免疫组化检测CAIX、CD10、PAX8可辅助诊断。二代测序显示3-4级常见VHL、PBRM1、BAP1突变，其中BAP1缺失与4级强相关。
日常护理需控制血压目标＜130/80mmHg，限制蛋白质摄入0.8g/kg/天。建议每周进行150分钟中等强度有氧运动，如游泳、骑自行车。术后监测应每3-6个月进行胸部CT和腹部超声，持续5年。避免NSAIDs类药物，优先选择对乙酰氨基酚镇痛。心理支持可降低20%-30%的焦虑抑郁发生率，推荐参加癌症患者互助小组。
