自2013年起，北京市就建立并完善了大病医疗保障机制。但在2023年之前，大病医疗保险并不能与基本医保实现同步即时结算，仍需要参保人员进行垫付，而使其成为12345市民服务热线投诉的热点问题。就此，北京市医保局主动对接12345市民服务热线，从今年1月1日起实现了基本医保、大病医疗保险的同步即时结算，从根本上解决了参保人员的资金垫付压力。
大病保险二次报销曾成投诉热点
为进一步完善北京市医疗保险制度，提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者高额医疗费用负担，北京市自2013年起，建立并完善了大病医疗保障机制。据统计，2019-2021年北京市享受大病保障人数14.2万人，大病基金支付14.15亿元。
然而，在计算参保人大病保险待遇时，需要先人工扣除医疗救助及企业补充险金额的年度累计费用，导致大病保险未能与基本医保实现同步即时结算。以2021年为例，大病基金支付5.27亿元，实际报销时需要参保人员先对大病支付金额进行垫付，在次年统一进行报销，对参保人来说资金垫付存在一定压力。“2022年以来，12345市民服务热线投诉大病保险二次报销等待时间太长、跨度过久问题工单占大病结算问题的48%，成为群众反映强烈的民生问题。今年被列为北京市接诉即办‘每月一题’医保支付及报销类问题。”市医保局相关负责人介绍说。
去年底提前完成大病保险改革任务
市医保局统筹协同积极推进各项工作，根据各部门职责分工统筹、推进和督导各项具体工作，在2022年底提前完成了大病保险“一站式”结算改革任务，实现基本医保、大病保险的同步即时结算，从根本上解决了参保人员，尤其是患有重大疾病、医疗费支出巨大的参保人员的资金垫付压力。
“从2023年1月1日起，北京市正式实施大病‘一站式’结算，仅一季度全市就有1182家定点医疗机构发生大病保险实时结算业务，结算24365人次，解决参保人员资金垫付4890万元。”市医保局相关负责人指出。
搭建“一站式”结算共享机制
为实现基本医保、大病保险同步即时结算，参保人群覆盖率达到100%，市医保局会同市民政局建立社会救助对象人员名单共享机制，进一步厘清工作职责，明确数据传递标准，推动基本医疗保险、医疗救助、大病保险三重制度互补衔接，“我们积极稳妥推动跨地区、跨部门数据共享应用，实现‘数据多跑路，群众少跑腿’，这使得大病医疗保障‘一站式’实时结算得以实现。”上述负责人表示。
同时，为巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重基本制度综合保障体系，织密扎牢医疗保障“安全网”，持续增强群众幸福感、获得感、安全感。市医保局还与多部门协作打出了“一站式”结算组合拳。
如经过研究测算，调整完善了北京市大病保险政策制度，研究制定出北京市《关于健全重特大疾病医疗保险的实施意见》、印发了《关于进一步完善北京市大病医疗保障政策的通知》等。明确，自2023年1月1日起，发挥基本医保主体保障功能，增强大病保险减负功能，困难人员大病保险起付标准降低50%，各段报销比例提高5个百分点，强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对经基本医保、大病保险支付后医疗费用负担仍然较重的实施救助。同时，大病医疗保障起付标准下调为30404元。“我们着力构建以基本医疗保险、医疗救助和大病保险三重制度互补衔接的多层次医疗保障体系。规范了医疗保障托底性制度安排，夯实了医疗救助托底功能，进一步减轻了困难群众医疗费用负担。”相关负责人指出。
